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中國銀保監會發布的新版《健康保險管理辦法》，2019年12月1日起正式施行。專業人士認為，新版《健康保險管理辦法》落地，意味著健康保險發展風口已經到來，進一步肯定了健康險在我國多層次醫療保障體系的重要地位，也強化了行業監管、指明了發展方向。
毫無疑問，新版《健康保險管理辦法》發布，將會快速推動我國商業健康保險的發展。
反復細讀后，我們認為，其仍然屬于“頭痛醫頭腳痛醫腳”的解決方案，沒有解決醫療健康保險行業結構性融合問題。
在醫改進入深水區的今天，唯有通過商業健康保險系統性改革，方可糾正醫療行業存在的結構性問題。應建立以客戶價值為導向，國家、保險公司、醫療機構和醫生全面協同發展的新的醫療健康保障體系。
一、健康保險的重要性
新版《健康保險管理辦法》中對健康保險的解釋，是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫療行為的發生給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等。
國務院辦公廳發布的《關于加快發展商業健康保險的若干意見》中解釋商業健康保險，是由商業保險機構對因健康原因和醫療行為導致的損失給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及相關的醫療意外保險、醫療責任保險等。
通過對比發現，《健康保險管理辦法》所稱健康保險，就是我們常說的商業健康保險，正確理解這個概念非常重要。
未來中國，社會醫療保障體系包括三個層次，底部為托底層，包括城鄉醫療救助社會慈善捐助資金；中間為主體層，包括目前國家實施的城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險；頂部為補充層，主要為商業健康保險。
《“健康中國2030”規劃綱要》預計，2030年我國醫療保健規模將會達到16萬億，如果商業健康保險份額占到10%，就有1.6萬億的市場份額，占到20%，就有3.2萬億的市場份額。由此可見，健康保險何等重要。
二、新版《健康保險管理辦法》亮點
在新版《健康保險管理辦法》發布后，保險行業反響強烈，醫療行業卻沒有什么聲音。保險專業人士認為，與2006年老的《健康保險管理辦法》相比，有九大要點。
1、修訂長期醫療保險產品費率規定，可以進行費率調整；
2、擴展健康險定義，新增醫療意外保險；
3、不得利用基因檢測資料區別定價，也不得作為核保條件；
4、刪除了短期健康保險浮動條文；
5、提高健康管理服務成本，可達凈保險費的20%；
6、鼓勵保險公司開發創新產品，包括新藥品、新醫療器械和新診療方法應用支出；
7、采用大數據等新技術提升風險管理水平；
8、銷售健康保險產品，不得強制搭售其他產品銷售；
9、不得委托醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。
三、健康管理概念的誤讀
不少專家認為，新版《健康保險管理辦法》最大亮點在于，鼓勵保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合，加大健康服務的比重，例如提供更優質的就醫、咨詢等醫療保障服務，提升管理健康服務能力，管控健康風險，完善健康大生態。加強與醫療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作。
健康管理，成為健康保險的重要保證。目前，我國醫院以疾病診療為中心，保險公司無法參與其中，特別是具有中國特色的服務收費模式，與健康保險并不兼容。在和保險公司討論健康保險時，我們發現幾乎所有的健康保險同樣是以疾病為中心的，沒有找到以健康管理為核心的保險產品。
正是在醫院以疾病為中心的環境中，中國式健康管理的概念隨應而生，最早的體檢中心也正是抱著這樣良好的目的建立起來的。在應用過程中大家發現，沒有醫療服務體系支撐，健康管理根本做不了。一些健康管理公司期望通過收取高額的會員費，為高端人群提供所謂的“健康管理”，大多數往往利用自己的資源，為管理的會員提供醫療中介服務。
其實，健康管理是依賴于醫療服務體系和保險相結合的全球經典的醫療保險服務模式，參與的主體包括保險公司、醫療機構和醫生。沒有醫療機構和醫生參與的健康管理，完全是空中樓閣，無法實施。我們認為，依靠賣健康保險的保險公司做健康管理，完全不靠譜，俗話說得好，專業人人做專業的事。
四、建立健康保險閉環體系思考
我們認為，中國商業健康保險市場開啟的窗口期已經到來，醫療行業的結構性挑戰正在考驗醫改決策者。甚至，我們認為，絕不是嘩眾取寵，我國醫療行業將會爆發全面結構性危機，顛覆性改革迫在眉睫。
全球來看，無論是“美國模式”或“英國模式”或“德國模式”的醫療體系，其基本健康保險模式一致，建立在保險公司、醫療機構、醫生、患者價值基本統一的基礎上，形成花最少的錢，獲得最大健康收益的保險基本原則。看看我國，保險公司為一方，醫療機構和醫生為一方，患者為一方。這樣特殊的三角關系，基本上割裂了三方，最弱的當然是患者，這也是我國醫患關系差的根本原因。
在我國公立醫院行政主導市場的情況下，形成的行政結構讓其醫院團體利益高于一切，醫院我行我素，保險公司根本無法介入其中。全中國的醫院基本盈利模式靠“藥品、檢查、手術”，與保險公司和患者要求的少吃藥、少做檢查、少做手術完全對立，在這樣的環境中，健康保險無論如何也發展不起來。沒有醫療機構和醫生支撐的健康保險，完全行不通。
所以，在我國推動健康保險，首先需要徹底改變由行政培育的醫療服務體系，回歸正常國際健康保險服務體系。讓醫生參與其中，是核心要素。國外專家認為，醫療費用就是自來水，醫生就是水龍頭。唯有讓保險公司、醫療機構、醫生、患者價值統一，形成非行政模式，中國的健康保險市場才會回歸正常，多層次醫療服務體系才能建立，這也是我國新醫改的終極目標。
面對世界性醫改難題，完全沒有捷徑可言。我們必須勇敢地面對問題，因為，認識問題是解決問題的前提！
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