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譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人兼首席咨詢師：秦永方
2020年 1月13日，中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習(xí)近平在中國共產(chǎn)黨第十九屆中央紀(jì)律檢查委員會(huì)第四次全體會(huì)議上發(fā)表重要講話。習(xí)近平強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制。1月9日，中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理韓正在國家醫(yī)療保障局召開座談會(huì)。韓正強(qiáng)調(diào)，要嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，堅(jiān)持“零容忍”，健全法律和制度，完善飛行檢查辦法，維護(hù)好廣大群眾的切身利益。
一、欺詐騙保形式“千姿百態(tài)”
1月10日，全國醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開。長抓不懈嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，健全相關(guān)法律和制度，建立和完善長效機(jī)制，被列入2020年醫(yī)保部門7大任務(wù)目標(biāo)之一。
《國家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）明確，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為包括：
1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2. 為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3. 將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5. 為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
6. 掛名住院的；
7. 串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
8. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
《國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國務(wù)院扶貧辦關(guān)于堅(jiān)決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)硬任務(wù)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕57號）明確，各地要保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，加強(qiáng)對貧困地區(qū)高住院率、小病大養(yǎng)、小病大治等問題的治理，嚴(yán)厲打擊掛床、誘導(dǎo)住院、盜刷、虛記、誘導(dǎo)院外購藥、過度醫(yī)療等欺詐騙保行為，提高醫(yī)保基金使用效益。
二、打擊欺詐騙保有采取什么方法和措施
《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）提出監(jiān)管方法和措施。
1、監(jiān)督檢查全覆蓋。智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。
2、開展飛行檢查。國家醫(yī)療保障局將建立飛行檢查工作機(jī)制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過飛行檢查督促指導(dǎo)地方工作。各省級醫(yī)保部門接到飛行檢查通知后，要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，積極主動(dòng)配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。
3、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。規(guī)范舉報(bào)線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機(jī)制，明確受理和查處標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)向舉報(bào)人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報(bào)人對舉報(bào)處理的滿意度。
4、智能監(jiān)控。根據(jù)欺詐騙保行為特點(diǎn)變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識(shí)庫，促進(jìn)智能監(jiān)控提質(zhì)增效。
5、協(xié)議管理。《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）指出，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取日常檢查、專項(xiàng)檢查和年終檢查的方式。健全退出機(jī)制，被解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點(diǎn)。對查實(shí)具有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的醫(yī)師，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理，并將違規(guī)行為通報(bào)衛(wèi)生健康行政部門。
三、DRG價(jià)值醫(yī)保時(shí)代醫(yī)院如何防范風(fēng)險(xiǎn)
面對人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求不斷上升，科技進(jìn)步推動(dòng)醫(yī)療成本也快速上升，醫(yī)保資源有限性與醫(yī)院收入驅(qū)動(dòng)無限性矛盾日益突出，價(jià)值醫(yī)療的概念和實(shí)踐應(yīng)運(yùn)而生，從質(zhì)量、成本和患者體驗(yàn)三個(gè)維度界定價(jià)值醫(yī)療，醫(yī)保向“價(jià)值醫(yī)療”買單，向無效過度醫(yī)療說“不”，DRG價(jià)值醫(yī)保時(shí)代到來。
國家醫(yī)保局發(fā)布醫(yī)保辦發(fā)36號文件公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG分組方案》，由此形成CHS-DRG分組標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，促進(jìn)中國醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)方式從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療走向循證醫(yī)療，為價(jià)值醫(yī)保導(dǎo)向奠定了基礎(chǔ)。統(tǒng)一使用醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保結(jié)算清單等5項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，全國使用“通用語言”， 通過醫(yī)保結(jié)算清單采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)數(shù)據(jù)，以醫(yī)保預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)支持醫(yī)院的戰(zhàn)略管理、預(yù)算管理和成本管理，促其在提高質(zhì)量與效率的同時(shí)控制成本，以其競爭優(yōu)勢實(shí)現(xiàn)結(jié)余留用，超支分擔(dān)的激勵(lì)相容分配機(jī)制，找到實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保利益共贏的路徑。
面對打擊“欺詐騙保”力度加大，醫(yī)院如何加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控績效考核，有效防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。
1、加強(qiáng)病案首頁終末質(zhì)控
病案首頁不僅是醫(yī)療文書，而且是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的資料，還成為政府考核的重要指標(biāo)依據(jù)，更是醫(yī)保付費(fèi)的重要憑據(jù)。譽(yù)方醫(yī)管在幫助醫(yī)院績效方案設(shè)計(jì)中，為了防范風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)保支付率，研發(fā)的《DRG質(zhì)控績效評價(jià)軟件》，既包括DRG分組質(zhì)控，同時(shí)集病案首頁質(zhì)控評分，與“收支保”成本績效分析評價(jià)為一體。加強(qiáng)病案首頁終末質(zhì)控，對每份病案首頁進(jìn)行質(zhì)控評分，通過大數(shù)據(jù)職能檢測，確保不帶病上傳。
2、延伸電子病例過程質(zhì)控
病案首頁終末質(zhì)控是基于入檔病例，如何對病案首頁形成過程質(zhì)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，需要強(qiáng)化過程質(zhì)控，譽(yù)方醫(yī)管《DRG質(zhì)控績效評價(jià)軟件》，通過與電子病例對接，基于大數(shù)據(jù)職能分析，進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控，分析是否符合醫(yī)保規(guī)則。
3、強(qiáng)化質(zhì)控績效評價(jià)與績效考核
通過病案首頁質(zhì)控績效評價(jià)得分，發(fā)揮績效考核“指揮棒”引導(dǎo)作用，與績效工資關(guān)聯(lián)，向醫(yī)療服務(wù)能力提升激勵(lì)，提高廣大醫(yī)務(wù)人員對“欺詐騙保”違規(guī)的重視程度。
總之，伴隨著DRG價(jià)值醫(yī)保時(shí)代到來 ，“以藥補(bǔ)醫(yī)”、“以材補(bǔ)醫(yī)”、“過度醫(yī)療”時(shí)代即將終結(jié)，向價(jià)值醫(yī)療要效益，向成本管控要效益，向醫(yī)療服務(wù)能力提升要待遇，靠本事吃飯時(shí)代來臨，靠“欺詐騙保”分享醫(yī)保蛋糕盛宴的“狂歡”，
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