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譽方醫管創始人兼首席咨詢師：秦永方
國衛辦法規函〔2019〕914號《關于進一步加強醫療衛生事業單位法治建設的通知（試行）》（以下簡稱《通知》）提出，要將醫療衛生事業單位法治建設與深化醫藥衛生體制改革、推進國家治理體系和治理能力現代化等相結合，把法治建設要求融入醫療衛生事業單位管理運行的全過程。
1、醫院薪酬績效納入“法制化”軌道
《通知》規定，建立健全依法決策制度。重要事項應當提交醫療衛生事業單位黨政會議集體決策；與職工利益密切相關的事項，決策前應當通過職工代表大會等形式聽取意見和建議。
建立體現以知識價值為導向，符合醫院行業特點的薪酬績效制度，對確立公立醫院激勵導向和增強公立醫院公益性，調動醫務人員的積極性、主動性、創造性，推動醫院事業的發展，都具有重要意義。由于醫院薪酬績效制度涉及面廣，政策性強，情況復雜，職工關注度高、敏感性高，關系到醫務人員的切身利益，關系到醫改的成效。
《通知》要求，建立合法性審核制度。重大決策事項、重大項目安排、大額度資金使用事項、內部管理制度、合同等應當就是否符合法律法規和國家政策等方面進行合法性審核，或由法律顧問出具合法性審核意見。未經合法性審核的事項、文件、合同不得提交會議討論、審議，不得發布實施或簽署。
醫院薪酬績效制度屬于內部管理制度，需要法律顧問進行合法性審核簽署合法性審核意見，才能發布實施或簽署。
2、醫院薪酬績效涉及政策法規“早知道”
這就要求，醫院薪酬績效制度制定，從開始就要有政策法制意識，需要“早知道”：
第一，審核是否遵守《工會法》第三十八條規定， 企業、事業單位研究經營管理和發展的重大問題應當聽取工會的意見；召開討論有關工資、福利、勞動安全衛生、社會保險等涉及職工切身利益的會議，必須有工會代表參加。
第二，審核是否按照《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》確保黨組織意圖在決策中得到充分體現，依照有關規定討論和決定醫院改革發展、財務預決算、“三重一大”、內部組織機構設置，以及涉及醫務人員權益保障等的重大問題; 領導和支持工會、共青團等群團組織和職工代表大會開展工作。
第三，審核是否按照國辦發〔2017〕67號《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》要求，公立醫院在核定的薪酬總量內進行自主分配，體現崗位差異，兼顧學科平衡，做到多勞多得、優績優酬。按照有關規定，醫院可以探索實行目標年薪制和協議薪酬。醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。
第三，審核是否遵守財社〔2015〕263號《財政部 國家衛生計生委 國家中醫藥局關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》要求，以加強財務和預算管理為抓手，深化公立醫院體制機制改革，解決群眾看病就醫問題。推行全面預算管理，規范公立醫院收支運行，強化預算約束，提高公共資源利用效益。加強成本核算和控制，強化績效考核，合理控制醫院運行成本。審核醫院薪酬績效是否納入預算管理，是否合理編制和超預算規定。
第四，審核是否違反“九不準”，不準將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤、不準開單提成的規定。
第五，審核是否符合“六加強”，國辦發〔2018〕63號《國務院辦公廳關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》明確提出加強全過程監管的“六加強”，包括優化醫療衛生服務要素準入、加強醫療服務質量和安全監管、加強醫療衛生機構運行監管、加強公共衛生服務監管、加強醫療衛生從業人員監管、加強醫療衛生服務行業秩序監管等。醫院績效激勵約束機制是否涵蓋，包括推行臨床路徑管理和臨床藥師制度，落實處方點評制度；建立完善臨床用藥超常預警制度和對輔助用藥、高值醫用耗材等的跟蹤監控制度，開展大型醫用設備使用監督和評估等。
第六，審核是否符合薪酬管理政策，人社部發〔2017〕10號《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》指出，人力資源社會保障、財政部門根據當地經濟發展、財政狀況、工作量、服務質量、公益目標完成情況、成本控制、績效考核結果等，按照“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，在現有水平基礎上合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護理費、手術費等醫療服務收入在醫院總收入中的比例。對高層次人才聚集、公益目標任務繁重，承擔科研、教學任務以及需要重點發展的公立醫院或績效考核評價結果優秀的公立醫院，適當提高薪酬水平。建立動態調整機制，穩步提高醫務人員薪酬水平，調動醫務人員積極性。
第七，審核是否違規發放津貼和補貼，不符合《違規發放津貼補貼行為適用〈中國共產黨紀律處分條例〉若干問題的解釋》，《違規發放津貼補貼行為處分規定》的規定。
第八，審核是否與政府對《公立醫院績效考核》相匹配，國辦發[2019]4號《加強三級公立醫院績效考核工作的意見》和國衛辦醫發〔2019〕23號《關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知》，引導公立醫院落實功能定位，以滿足人民群眾健康需求為出發點和立足點，提高醫療服務能力和運行效率，服務深化醫藥衛生體制改革全局，促進公立醫院綜合改革政策落地見效。內部績效考核方案與外部績效考核匹配度和相關性如何。
第九，審核是否強化合理用藥考核，醫保發〔2019〕56號《關于國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍實施意見》規定，鼓勵使用集中采購中選的藥品，將中選藥品使用情況納入醫療機構和醫務人員績效考核，各有關部門和醫療機構不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求等為由影響中選藥品的合理使用與供應保障。國衛辦醫函〔2019〕889號《關于進一步做好國家組織藥品集中采購中選藥品配備使用工作的通知》要求，各省級衛生健康行政部門和公立醫療機構要將中選藥品配備使用情況納入公立醫療機構及其醫務人員的績效考核和績效分配。
第十，審核是否加強醫用耗材管理，中央深改委第八次會議審議通過《關于治理高值醫用耗材的改革方案》和國辦發〔2019〕37號《國務院辦公廳關于印發治理高值醫用耗材改革方案的通知》頒布，國衛醫發〔2019〕43號《醫療機構醫用耗材管理辦法（試行）》提出，將評價結果作為科室和醫務人員相應臨床技術操作資格或權限調整、績效考核、評優評先等的重要依據，納入對公立醫療衛生機構的績效考核。
3、醫院薪酬績效制度改革規范之道
不看不知道，一看嚇一跳，不止“十項”政策法規，還有很多政策都與醫院薪酬績效制度改革“息息相關”。面對薪酬績效改革的“三高”，如何才能建立規范之道。
（1） 薪酬績效制度改革“三高”
醫院薪酬績效制度改革有“三高”，這也決定了醫院薪酬績效改革難，薪
酬績效改革屬于利益變革，薪酬績效改革難甚至難于上“青天”，
第一“高”，政策法規風險高。從梳理的“十大政策法規”就可知道，還
有許多的政策都明確規定“醫務人員個人收入不允許與醫療收入掛鉤”，面對傳統的“收支結余”提成或“項目點數”的績效方案，政策法規風險無處不在。
第二“高”，穩定風險高。不患寡患不均職工最敏感和關注，如何設計符
合醫療行業特點的薪酬績效體系，如何規避“一哭、二鬧、三上告”，確保改革大局穩定是難點，大局不穩就很難推進。
第三“高”，職工期望高。醫務人員 “職業風險高、技術難度大、責任擔
當重”，醫院經濟財務很難滿足職工對個人價值體現，薪酬績效工資增加的期望值。
（2） 薪酬績效制度改革規范之道
面對薪酬績效改革“三高”，這就需要醫院薪酬績效制度改革需要規范之
道。譽方醫管在幫助醫院薪酬制度方案設計過程中，探索的薪酬績效“9步法”改革路徑值得參考。
第一，進行資料收集分析。收集醫院薪酬績效相關資料，研究解讀分析，發現不足。
第二，開展一對一訪談。通過對醫院管理層及職工代表一對一訪談，了解職工重大關切和聚焦點，設計調查問卷。
第三，對職工問卷調研。通過譽方云平臺,全院員工參與《醫院薪酬績效狀況》問卷調研，各部門科室負責人填寫《部門科室薪酬績效狀況》調查表。
第四，實施價值評價。職工代表作為評委，全面參與“科室價值、崗位價值、個人資歷系數、醫療項目技術難度、病種風險程度”的評價工作。
第五，編制三定方案。結合科室用人合理性評估，與科室廣泛溝通確定，編制“三定方案”。
第六，建立薪酬績效預算標桿。采取譽方醫管“公平性薪酬績效模型”，按照價值與貢獻多維度，建立薪酬績效預算標桿。
第七，構建積分核算框架。結合薪酬績效預算標桿，采取譽方醫管《業務量積分、醫療項目積分、DRG病種積分、成本控制積分》的“四輪驅動”效能積分模式，構建醫院效能積分核算框架，選擇積分指標，結合薪酬績效預算標桿，確定積分指標點數。
第八，設計積分績效考核項目。結合國家對醫院績效考核指標，選擇關鍵KPI指標，實行百分制考核，與單項獎懲和360度考核結合。
第九，科學二次分配。把科室負責人及護士長的績效單列，與目標管理結合，設置月度、季度、年度綜合管理目標，配套管理績效，向“管理要效益”，發揮科室負責人的主動性，強化對科室二次績效考核與分配。
總之，設計利益改革都比較難，薪酬績效改革是利益的調整，需要增強政策法制意識，堅持民主集中制，充分調動職工參與薪酬績效改革的決策過程的主動性，才能提高對薪酬績效方案的認同，確保薪酬績效制度改革的穩定。
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