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金春林是上海市衛生和健康發展研究中心主任，同時也是一位高血壓慢病患者。上周末在復旦大學舉行的一場會議上，金春林向在場聽眾談及，自己原來用習慣了的一種高血壓藥，“現在自費都買不到了”。
僅數日后，11月28日，北京的國家醫保談判準入藥品名單發布會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長熊先軍介紹，“在慢性病方面，我們也成功地準備了一些新藥品。”
以高血壓藥為例，本次醫保藥品準入，跨國藥企楊森的全可利（波生坦片）、傲樸舒（馬昔騰坦片）和拜耳的安吉奧（利奧西呱片）等榜上有名。
糖尿病患者須終身服藥，在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的內分泌專家寧光院士看來，患者的支付能力成為制約糖尿病創新型藥的重要瓶頸。目前中國糖尿病患者最常用的阿卡波糖，需要隨同第一口飯嚼服，給服用者帶來很大限制。
于是，2019年談判名單里面多了新糖尿病藥產品，例如阿卡波糖咀嚼片，以及跨國藥企阿斯利康的安達唐（即被談判代表進行“4分錢”靈魂砍價的產品）。寧光院士說，糖尿病患者又多了選擇。
更低的價格，更多的選擇。從一年前的國家醫保局主導的“4+7”城市藥品集中采購試點開始，試點城市的用藥環境、藥品獲取渠道，尤其是所涉藥品的價格，發生了巨大變化。然而，更大的變化還在后面。
舉國之力騰籠換鳥
2019年9月初，帶量采購全國擴圍，影響面覆蓋越來越多的企業及產品。而醫保準入藥品談判現場的“4分錢”視頻，被網友稱之為“靈魂砍價”更在近日上了熱搜。
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以上視頻是阿斯利康的的產品安達唐（達格列凈片）談判現場，當企業代表表示，“已經比韓國的價格還低”時，談判代表胸有成竹地反問：韓國才多少人口，中國有多少人口，“是整個國家在和你們談判！”
11月28日公布結果的新一輪醫保準入談判，共涉及 150 個品種，參與企業 70 多家，最終119個藥品通過談判作為新增談判品種進入醫保。而在2017年談判準入的藥品種中，有31個需要再次談判確定能否續約。
早些時候，國家衛生健康委主導的國家基本藥物制度，被國家衛健委體改司改革指導處副處長周小園認為，“是我們這輪改革推進的一項制度創新”。雖然世界衛生組織在很早的時候就有基本藥物制度的理念和做法，但中國在充分借鑒了其他國家的做法后，希望篩選出質優價廉、方便獲取、治療作用明顯、群眾負擔低的藥品，能低價甚至免費地供應給患者、群眾。
馬上將要到來的12月1日，《藥品管理法》、《疫苗管理法》以及新版《健康保險管理辦法》等多部醫療健康相關法律法規開始實施。其中，《藥品管理法》更是時隔18年的第一次全面修改。
《藥品管理法》于1984年制定，2001年2月修訂，除了2013年12月和2015年4月因“放管服”改革對個別條款修改外，沒有進行大的修改。自修正草案起，《藥品管理法》歷經三次審議，歷時1年。
這是一場多方合力的騰籠換鳥。這些變化已經、還將持續影響醫藥行業內外所有人，并最終作用于患者。而新版的《藥品管理法》和《疫苗管理法》，更把最嚴謹的標準、最嚴格的監管、最嚴厲的處罰、最嚴肅的問責都體現在了法律里，以守住藥品和疫苗安全的底線，維護好人民群眾的生命健康。
“為了解決看病貴問題，國家打出了一套組合拳，一定要把藥價降下來，并且保障藥品的質量和供應。”一位醫保藥品準入談判代表對健康界說。
在關乎公眾用藥的平價和安全之外，產業創新也是《藥品管理法》的重頭戲，政策更顯示了明確的鼓勵方向，重點支持以臨床價值為導向，對人體疾病具有明確療效的藥物創新，鼓勵具有新的治療機理，治療嚴重危及生命的疾病、罕見病的新藥和兒童用藥的研制。默克中國醫藥健康副總裁崔玄認為，“騰籠換鳥不單純是費用調整的概念，其實是資源匹配的概念。”
諸多措施合力降低藥價，“騰出的空間能用來調整醫療服務價格，轉換成醫務人員薪酬激勵分配，調動醫療機構、醫務人員的積極性。就是說，它有個突破口，但最終目的和落腳點，還是放在三醫聯動上。”周小園認為。
把患者價值放在首位
作為醫療行業的資深從業者，崔玄深有感觸，“醫藥行業的同仁我想都經歷過，曾經的8年不調醫保目錄。”
而在近兩三年，尤其是國家醫保局成立以后，中國醫藥行業的市場準入環境發生了翻天覆地的變化。創新藥的醫保準入不僅時間可預期，準入周期也大大縮短，各方面速度都在加快。“例如出現藥品在2018年審批，當年就同時準入，這在過去不可想象的”崔玄說。
“單一的支付方或是國家醫保局承擔了所有納稅人或是參保人群的談判能力，承擔了戰略購買者的角色，就是確定國家所有的參保人群使用你的藥品，你的價格能不能體現我給你的定價和價值。”崔玄表示，未來無論是原研藥品還是仿制藥品，都會尋求統一的醫保支付價。因為戰略購買者認為，這類藥品就值這個價格，因為這是你給患者的價值。“這點我們是共同認可的，也是國際上的主流。”
這也意味著：藥企必須把“給患者的價值”放在戰略首位。以患者為中心不僅僅是醫療服務體系的事，整個醫藥產業也必須要意識到醫藥產業本身也是健康行業的一環，整個產業鏈也必須以患者為中心，才能契合戰略購買者主導的控費時代。
除了藥品創新，《藥品管理法》也對解決常用藥、急用藥短缺問題作出規定。《藥品管理法》專章規定進行藥品儲備和供應，除了在臨床急需用藥優先審評審批，還規定了藥品儲備制度，建立藥品供求的監測體系，完善短缺藥品管理，明確了企業藥品生產保障供應的主體責任，以加強藥品保障。
值得關注的是，12月1日同一天實施的還有新版《健康保險管理辦法》。賽諾菲商業保險戰略合作負責人徐依文認為，醫藥產業處在健康行業偏末端，而在健康險領域中間，醫藥本身賠付占到風險賠付的60%~70%的比例關系。因此，做好健康險就繞不開如何很好的控制好藥品費用。“事實上，我們和政府及很多研究性機構長期進行投入和合作，就是為了共同推進醫藥市場的健康發展。”
談及新版《健康保險管理辦法》的影響，徐依文表示，醫藥行業其實做了很多產業外圍的投入，投入的目的是希望針對包括慢性病管理、罕見病的一些重點藥品對象，能夠起到很好的支持作用，幫助慢性病患者長期管理疾病，并且希望能夠降低遠期醫療風險，同時自然而然的降低遠期整體醫療負擔；同時也希望通過一些服務方案的植入和項目參與，能夠幫助患者管理好自己的身體狀況，并且尋求合適的醫療救助方案。
藥企面臨戰略抉擇
當速度提升，藥品可以快速上市、準入后，國家需要通過醫保給老百姓承擔藥費，那么錢從哪里來？
崔玄認為，“4+7”城市集中采購的試點以及福建、河北的擴面，甚至25省的擴圍，其實是進一步通過從市場中尋求價格的機制，來省出一部分費用鼓勵創新。“這是我認為騰籠換鳥思路的一部分。”
從產業角度講，醫保支付標準是未來確定價值醫療很重要的基礎。但除了國家醫保作為戰略購買者之外，還是會有原研藥物品牌或是高質量產品品牌的空間。“未來無論是外資還是內資，進口還是國產，只要能帶來更多的價值，就可以認為是高質量的產品。而高質量的產品，將會由患者或進一步的付費方（比如商業保險）進行采買。”崔玄認為。
未來的醫療籌資體系，將是多元的籌資體系。國家醫保探尋到合理的價值，通過市場競爭的方式探尋到相應的價格作為統一支付，進行結算；而商業保險或是患者、消費者也有空間和意愿，承擔溢價部分。
藥企真正需要考慮的，不再是價格和數量，而是誰才是未來的付費方。藥品準入路徑的未來趨勢是，藥品進入市場以后，首先尋求是否進入醫保。面向未來，藥企面臨的重大戰略決定，是需求公共醫療保險市場，還是在自費市場當作消費品進行商業模式的探索？
當然，在藥品生命周期中，有的藥品是獨家狀態，這類藥品會維持一定的高溢價。但是，一旦有仿品上市以后，就會通過競爭，尋求一個醫保支付標準，進而通過醫保支付標準進行最后的支付。
另一方面，藥價控費在醫院端或是醫療機構層面也存在。來自醫療機構，尤其是公立醫院處方端的壓力，也備受藥企重視。有藥企代表曾向健康界坦言，雖然拿到了準入條件，成功跟醫保進行了合約，但處方端還會遇到很多管理上的不確定性。
對此，崔玄表示，“這個問題是需要產業界、學界和決策層多方通盤考慮的系統性問題，不只是單純在醫保、戰略購買層面，而是需要在系統層面，考慮以患者為中心，最終讓患者享有更好的處方或治療。”
“對藥品的管控措施，其實是環環相扣的一套組合拳，在發現問題的同時及時解決問題。”在醫保準入藥品談判名單發布現場，一位專家組成員這樣告訴健康界。正如帶量采購試點，曾使上海市場的部分原研藥出現“斷供”，患者買不到習慣的藥，而新版醫保談判則引入了更好的新藥，并把價格砍到了更低。
圍繞著藥價的是多方利益主體，但最終而且毋庸置疑合理的受益者，則是患者。面對著自上而下的改變，很多藥企已經做出了戰略選擇，進行了戰略戰術的調整。正如崔玄所說，畢竟只要路選對了，中國的市場還是非常讓人羨慕的。
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