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優(yōu)秀的家庭醫(yī)生是社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療的核心，是踐行健康管理的生力軍。商業(yè)健康險(xiǎn)作為醫(yī)保的補(bǔ)充，是醫(yī)療服務(wù)體系中極為重要的一環(huán)。二者都是近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)熱議的方向，然而始終未能探索出融合協(xié)調(diào)的運(yùn)作模式。
12月12日，在由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院和海南齊瓦頌成美醫(yī)療科技發(fā)展有限公司聯(lián)合主辦的“北京大學(xué)·Mayo Clinic社區(qū)醫(yī)療創(chuàng)新與實(shí)踐論壇”上，Mayo Clinic合同及保險(xiǎn)合作部行政主任肖恩·卡爾森、Mayo Clinic醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作部行政主任門(mén)韶華、首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院研究員（原美國(guó)加州藍(lán)盾醫(yī)保公司副總裁）鄧喬健、北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)鎖凌燕、新華人壽副總裁（新華養(yǎng)老保險(xiǎn)董事長(zhǎng)）劉亦工、瑞華健康保險(xiǎn)公司董事長(zhǎng)陳剖建、中國(guó)人保健康首席健康管理運(yùn)營(yíng)陳龍清、漢喜普泰（北京）醫(yī)院投資管理有限公司董事長(zhǎng)郝建生、海南齊瓦頌成美醫(yī)療科技發(fā)展有限公司首席醫(yī)療官吳小怡等重量級(jí)嘉賓圍繞家庭醫(yī)療體系、健康管理與商業(yè)健康保險(xiǎn)的融合發(fā)展進(jìn)行了一場(chǎng)高水準(zhǔn)的專業(yè)對(duì)話。
臺(tái)上嘉賓從左至右依次為：保險(xiǎn)及醫(yī)療健康領(lǐng)域資深專家李丹（主持嘉賓）、郝建生、陳龍清、鎖凌燕、肖恩·卡爾森、劉亦工、陳剖建、鄧喬健、門(mén)韶華、吳小怡
我國(guó)要推廣Mayo Clinic踐行的醫(yī)療管理模式（HMO）和家庭醫(yī)生模式，要推動(dòng)以商業(yè)保險(xiǎn)支付為基礎(chǔ)的全生命周期健康管理，商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)體系中應(yīng)當(dāng)扮演怎樣的角色？家庭醫(yī)生又在商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施的健康管理中起到怎樣的作用？健康管理如何與商業(yè)保險(xiǎn)有機(jī)融合？這些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，都需要我們共同努力、找出答案。
思考一：
商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療體系中扮演怎樣的角色？
2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其中要求加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善商業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管制度等要求被列為重點(diǎn)工作之一。同年，在《中國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告（2019）》中，也提到“我國(guó)要健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系”。
那么，商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療體系中究竟扮演了怎樣的角色呢？
回答這一問(wèn)題前，不妨先放眼國(guó)際情況，了解一下中美在“醫(yī)療與保險(xiǎn)”上的差距。
曾有20余年美國(guó)大型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理工作經(jīng)驗(yàn)的原美國(guó)加州藍(lán)盾醫(yī)保公司副總裁鄧喬健，在2019年11月獲聘擔(dān)任首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院研究員。他將自己知曉的國(guó)外情況和盤(pán)托出：“在美國(guó)共3.5萬(wàn)億的醫(yī)療服務(wù)開(kāi)支中，75%由保險(xiǎn)承擔(dān)。在75%中，有近40%是政府醫(yī)療保險(xiǎn)，其余35%是商業(yè)健康保險(xiǎn)。資金去向主要在三個(gè)方面：33%投放到醫(yī)院，20%投放給醫(yī)生，10%投放到藥品。”
“然而，中國(guó)的健康商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用在醫(yī)療服務(wù)總支出的占比僅為3%。”北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)鎖凌燕補(bǔ)充到，“若再將3%細(xì)分，只有其中的60%-70%來(lái)自于疾病保險(xiǎn)。”
從左至右依次為（按此段中嘉賓姓名出現(xiàn)順序排序，下同）：鄧喬健、鎖凌燕、陳剖建
瑞華健康保險(xiǎn)公司董事長(zhǎng)陳剖建認(rèn)為，中國(guó)社會(huì)基本醫(yī)保制度在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)都在走‘廣覆蓋、低保障’的路線，很難形成歐美這樣的高福利社保制度。“兩個(gè)地域的差距提醒我們，商業(yè)健康保險(xiǎn)到底是干什么的？我國(guó)有社會(huì)基本醫(yī)保，為什么還需要商業(yè)健康險(xiǎn)？”他用工作中遇到的一連串的問(wèn)題，反問(wèn)臺(tái)下聽(tīng)眾，“社會(huì)基本醫(yī)保是否真能滿足人民需求？”
他解釋到：“第一，大部分人可能根本不了解自己基本醫(yī)保的程度，例如哪些項(xiàng)目有報(bào)銷，哪些除外等；第二，我國(guó)醫(yī)保屬地化性質(zhì)明顯，不同省、市、區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷情況不盡相同。商業(yè)健康險(xiǎn)有望為人們解決這兩個(gè)問(wèn)題。”
在陳剖建看來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)該積極地去填補(bǔ)基本醫(yī)保的空白，在醫(yī)療需求上形成多層次的需求。基本醫(yī)保的空白在哪里？陳剖建指出，主要有三個(gè)領(lǐng)域：即長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、長(zhǎng)期慢性病險(xiǎn)、重大疾病險(xiǎn)。“如果能把這些領(lǐng)域做好，商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)推動(dòng)整個(gè)保險(xiǎn)生態(tài)進(jìn)一步發(fā)展。”
思考二：
家庭醫(yī)生在商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)行的健康管理中起到怎樣的作用？
保險(xiǎn)、醫(yī)院（醫(yī)生）和患者構(gòu)成了現(xiàn)代診療模式的“鐵三角”，即：支付服務(wù)方、服務(wù)提供方和服務(wù)接受方。傳統(tǒng)情況下，保險(xiǎn)公司希望將費(fèi)用支出控制到最低，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)生）希望從保險(xiǎn)公司獲得更多的買(mǎi)單。這種天然的矛盾，若有家庭醫(yī)生在其中，就會(huì)很好解決。
家庭醫(yī)生以病人為中心，維護(hù)病人的利益，站在較高的層次觀察和管理整個(gè)家庭的健康問(wèn)題，隨時(shí)提出干預(yù)措施。“家庭醫(yī)生不僅是健康的‘守門(mén)人’，更是保險(xiǎn)的‘守門(mén)人’。”南京醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)研究中心主任周亞夫一語(yǔ)中的。
鎖凌燕也表達(dá)出相似的觀點(diǎn)：商業(yè)健康保險(xiǎn)于居民健康而言，承擔(dān)的是家庭健康管家的角色。與家庭醫(yī)生做好合作，促成基層家庭醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)或體系的構(gòu)建，為客戶提供最佳的、最個(gè)性化的服務(wù)，這恰恰是商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新的展現(xiàn)。只有家庭醫(yī)生與商業(yè)保險(xiǎn)兩方協(xié)調(diào)發(fā)展，才能應(yīng)對(duì)未來(lái)嚴(yán)峻人口老齡化背景下的健康問(wèn)題。
左：肖恩·卡爾森；右：門(mén)韶華
“家庭醫(yī)生在工作中要起到整合資源的作用，在搭建好患者與專科醫(yī)生之間的就診橋梁時(shí)，更多地是要幫助患者節(jié)約成本。”Mayo Clinic合同及保險(xiǎn)合作部行政主任肖恩·卡爾森強(qiáng)調(diào)了家庭醫(yī)生的重要性。
在美國(guó)生活過(guò)11年的Mayo Clinic醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作部行政主任門(mén)韶華，用自己的就醫(yī)親歷講述了家庭醫(yī)生為他帶來(lái)的良好體驗(yàn)。曾經(jīng)，他因背上長(zhǎng)出了一個(gè)腫塊感到十分擔(dān)心，通過(guò)電話向大醫(yī)院咨詢可不可以幫忙預(yù)約皮膚科醫(yī)生，接電話的工作人員問(wèn)他有沒(méi)有自己的家庭醫(yī)生，若是有可以先去找自己的家庭醫(yī)生尋求幫助。但門(mén)韶華還是擔(dān)心看過(guò)家庭醫(yī)生后再看皮膚專家，因此耽誤時(shí)間并增加費(fèi)用。不過(guò)很快，他的家庭醫(yī)生用專業(yè)技能與快速處理，打消了門(mén)韶華心中所有的顧慮。
在美國(guó)不是所有病癥都要到專科醫(yī)院或三甲醫(yī)院去治療的。鄧喬健舉例說(shuō)，每1000個(gè)美國(guó)人中若有800人感到身體不適，只有200人選擇就醫(yī)。這200人中，又有90%的人會(huì)向自己的家庭醫(yī)生求助，只有10%的人會(huì)前往專科醫(yī)院或三甲醫(yī)院。他繼續(xù)介紹到：一直以來(lái)，控費(fèi)一直是美國(guó)醫(yī)改的主線，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)形式也是從最初后付費(fèi)的傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)，逐步向管理式醫(yī)療轉(zhuǎn)型的。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)有一些頗為“強(qiáng)制性”的特征，那就是投保人必須選擇一位家庭醫(yī)生，由其決定你需要哪種治療，如果沒(méi)有家庭醫(yī)生的意見(jiàn)，則意味著自己必須支付全部的醫(yī)療費(fèi)用。
思考三：
健康管理與健康保險(xiǎn)如何融合發(fā)展？
中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)近期發(fā)布新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》并于2019年12月1日正式實(shí)施，對(duì)于保險(xiǎn)公司開(kāi)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供了良好的政策，將支持并推動(dòng)把健康管理服務(wù)帶進(jìn)保險(xiǎn)，把健康管理融入到健康險(xiǎn)產(chǎn)品當(dāng)中、融入到日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)當(dāng)中。
健康管理的費(fèi)用可以納入到保費(fèi)當(dāng)中，健康管理服務(wù)的配給，不僅能幫助保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況進(jìn)行監(jiān)控，并在就醫(yī)時(shí)提供協(xié)助，還可以讓客戶的生活更有品質(zhì)，身體更加健康，既提高了保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量，又起到控費(fèi)的作用。
新華人壽副總裁、新華養(yǎng)老保險(xiǎn)董事長(zhǎng)劉亦工心中充滿對(duì)健康管理與健康保險(xiǎn)的融合發(fā)展的期待。在他看來(lái)，中國(guó)未來(lái)十年的大健康及其相關(guān)產(chǎn)業(yè)，將替代或者超過(guò)以往二三十年的房地產(chǎn)及汽車業(yè)，成為GDP最大的貢獻(xiàn)者，也會(huì)有諸多國(guó)營(yíng)企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)、個(gè)體企業(yè)紛紛涌入大健康領(lǐng)域。
中國(guó)人保健康首席健康管理運(yùn)營(yíng)官陳龍清闡述了管理式醫(yī)療（HMO模式）的幾個(gè)特征：第一，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有非常緊密的合作關(guān)系；第二，患者能夠從中合理利用到醫(yī)療資源；第三，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以參與到醫(yī)療管理中去；第四，健康管理是保險(xiǎn)公司主要做的事。
從左至右依次為：劉亦工、陳龍清、郝建生、吳小怡
近年來(lái)，雖然管理式醫(yī)療（HMO模式）被中國(guó)社會(huì)辦醫(yī)者廣泛而熱切地關(guān)注著，但任何模式尤其是醫(yī)療模式，都不是短期內(nèi)能夠速成的，更需要時(shí)間沉淀。
漢喜普泰（北京）醫(yī)院投資管理有限公司董事長(zhǎng)郝建生認(rèn)為，在大健康產(chǎn)業(yè)里，美國(guó)會(huì)用80%的醫(yī)療服務(wù)支出，全部投放到基層的疾病預(yù)防、慢病管理和后期康復(fù)。而中國(guó)的現(xiàn)狀是，大醫(yī)院連現(xiàn)有工作都忙不過(guò)來(lái)，更不可能將更多精力用于患者的健康管理。
“正因?yàn)榇筢t(yī)療機(jī)構(gòu)暫時(shí)不能提供健康管理服務(wù)，我們才有機(jī)會(huì)探索這一領(lǐng)域，我們才愿意致力去做好這件事情。”海南齊瓦頌成美醫(yī)療科技發(fā)展有限公司首席醫(yī)療官吳小怡表示。
“如何與商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有效協(xié)作，為患者提供覆蓋全生命周期的健康管理服務(wù)、提供醫(yī)療預(yù)防產(chǎn)品，是我們的職責(zé)與使命。”國(guó)家對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的支持力度不斷加大、商業(yè)健康險(xiǎn)正在快速發(fā)展和創(chuàng)新、醫(yī)療培訓(xùn)體系不斷提升完善，這些都讓她相信：未來(lái)5-10年，中國(guó)大陸會(huì)出現(xiàn)第一批類似HMO模式的本土醫(yī)療企業(yè)，而符合中國(guó)特色的醫(yī)療模式的出現(xiàn)，會(huì)為國(guó)人提供更完善、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
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