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醫法匯醫療律師丨醫生病歷代簽名，醫院無責變有責

發布時間 : 2019-12-09 瀏覽量 :

作者：醫法匯

案情簡介

2月22日，患者因乏力伴下肢水腫進入中醫醫院腎內科住院治療，入院初步診斷為：中醫：腎勞，氣陰兩虛、濕淤內阻，西醫：慢性腎功能不全（失代償期）、高血壓病2級（極高危）、高血壓心臟病、心功能Ⅱ級、痛風、腦梗塞、腸癌術后。2月29日22時05分，患者感頭暈、胸悶不適，大汗淋漓，呼吸急促，中醫醫院立即給予吸氧、心電監護，血壓測不出，呼吸頻率下降。中醫醫院立即予以胸外心臟按壓、并給予藥物搶救。3月1日凌晨5時20分，患者再次突發心臟驟停，中醫醫院再行救治。凌晨6時40分，患者心電圖呈一直線，宣布死亡。患者死亡后，未行尸檢。

審理期間，雙方一致確認患者2月26日08：00至3月1日00：15的長期醫囑單的醫囑內容系當時在科室流轉的實習醫生張某遵照上級醫生下達的醫囑內容代為書寫并簽名， 2月25日05：00至2月29日22：11的臨時醫囑單則是該科室鄭醫生根據其他醫生所下醫囑內容代為書寫并簽名，被代簽名醫生及院方確認內容并愿承擔相應法律責任。本案因缺少尸體解剖報告，司法鑒定機構不予受理醫療損害責任鑒定。法庭多次征求患方意見，詢問是否申請由本地醫學會或有無雙方協商一致的其他司法鑒定機構進行醫療損害鑒定，患方堅持病歷代書應當直接認定為病歷偽造，應推定中醫醫院的醫療行為存在過錯，并堅持放棄醫療損害鑒定申請。

一審法院認為，病歷偽造，是指造假欺瞞別人；篡改，是指用作偽的手段改動原文或歪曲原意。本案中，患者的醫囑單上雖有部分醫生簽名由該院其他醫生代書，違反相應的病歷書寫規范，但被代簽字醫生認可代簽內容且院方愿意對此承擔相應責任，故本案不宜簡單推定為偽造或篡改病歷。經法庭釋明，原告依然不申請醫療損害鑒定，此舉直接導致法院對中醫醫院的醫療行為是否存在過錯，過錯與死亡結果之間有無因果關系無法確定，原告應對此承擔完全的不利后果。一審法院判決：駁回原告的訴訟請求。患方不服一審判決，提起上訴。

法律簡析

現實中醫生之間代簽字在醫療機構是常見的現象，病歷材料是醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的綜合，醫務人員在病歷材料中的簽字，代表著醫務人員對患者病情的診斷與關注，而代簽字現象，一方面是醫療機構管理的不規范，另一方面也反映出醫務人員法律風險意識的淡薄。

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。根據《侵權責任法》《執業醫師法》的相關法律規定，醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。關于病歷中的簽字，《病歷書寫基本規范》第八條明確規定：“病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。”同時，《病歷書寫基本規范》中亦對病歷材料的書寫及簽名主體作出具體規定，例如會診記錄由申請醫師和會診醫師書寫并簽名，麻醉記錄由麻醉醫師簽名等。

本案中存在的是醫囑代書寫并簽名的情況。醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。由此可知，本案中的醫師存在兩個違規行為：一是在非搶救急危患者的情況下，下達口頭醫囑，二是未親自書寫醫囑，違反了《病歷書寫基本規范》《侵權責任法》等相關法律規定。對于醫務人員來說，根據《執業醫師法》相關規定要受到一定的行政處罰；對于醫療機構來說，除了要承擔未按規定填寫、保管病歷資料的行政責任外，還存在因病歷代簽字被認定病歷偽造、篡改，從而推定存在過錯的民事法律風險，即使未被認定為病歷偽造、篡改，代簽字行為也會使其在醫療糾紛的審判中處于不利地位。

法院審理

本案二審法院經審理認為，通常意義上，偽造病歷是指本來沒有病歷的內容而事后偽造補寫，或者本來是沒有檢查卻偽造檢查出報告。根據本案查明的事實，被上訴人中醫醫院的病歷資料的記錄內容與患者的病情治療具有關聯性，客觀病歷的內容與實際診療措施未見前后矛盾，病情記錄亦未見明顯違反邏輯性和連貫性之處。本案患者病歷資料雖填寫不規范，但并不能由此直接否定醫囑單中診療措施或用藥的真實性，亦無法認定醫療機構偽造病歷。患者2月26日08：00至3月1日00：15的長期醫囑單、2月25日05：00至2月29日22：11的臨時醫囑單均為代為書寫并簽名等嚴重不規范情形，致使患者家屬對于病歷及診療行為存在合理懷疑，從而拒絕進行醫療損害鑒定，此亦系本案醫療損害鑒定無法進行的原因之一。對此，中醫醫院亦應承擔相應的責任。一審法院認定上訴人應承擔舉證不能的完全不利后果不當，應予糾正。最終二審法院酌定中醫醫院應承擔30%的賠償責任，改判中醫醫院賠償患方各項損失7萬余元。

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