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作者：王新燕，吳杰，魯新華，張瑞芳，周艷，李留霞，趙先蘭，郭瑞霞
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1婦產(chǎn)科 2呼吸科 3綜合ICU
隨著新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染肺炎流行，診治經(jīng)驗(yàn)的積累，國(guó)家衛(wèi)健委不斷發(fā)布了新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案，但尚沒有完善的孕產(chǎn)婦診療方案。 迄今，武漢協(xié)和醫(yī)院提出了妊娠合并新型冠狀病毒感染管理策略意見，盛京醫(yī)院制訂了遼寧省新型冠狀病毒感染流行期間孕產(chǎn)婦管理指導(dǎo)意見，但都需要充實(shí)完善。 孕產(chǎn)婦是一類特殊人群，發(fā)病及診治有其特殊性，妊娠期婦女處于特殊免疫耐受狀態(tài)，受體內(nèi)高水平雌、孕激素影響，上呼吸道(鼻、咽、氣管)黏膜增厚、輕度充血、水腫，易發(fā)生上呼吸道感染;且受妊娠中晚期潮氣量增加、妊娠子宮增大、膈肌上抬、肺部擴(kuò)張受限等因素影響，孕產(chǎn)婦是2019-nCoV的易感人群;而且，妊娠期婦女對(duì)病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎癥應(yīng)激反應(yīng)明顯增高，一旦感染，病情發(fā)展迅速，尤其是中晚期妊娠,易進(jìn)展為重癥，應(yīng)引起高度的重視，并加強(qiáng)防范。 根據(jù)河南省特點(diǎn)，特提出河南省新型冠狀病毒感染孕產(chǎn)婦管理建議。
1.接診醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)
1.1 接診醫(yī)護(hù)人員的要求： 要求所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上崗前篩查和新型冠狀病毒知識(shí)培訓(xùn)，有以下情況者不能參與接診： 孕婦、慢性疾病史(慢性阻塞性肺部疾病、慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤等)、上呼吸道感染者、合并急性發(fā)熱者。
1.2 隔離和防護(hù)要求，參見國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案”。
1.3 2019-nCoV 密切接觸后醫(yī)護(hù)人員的隔離觀察
1.3.1 與 2019-nCoV 感染的肺炎患者密切接觸的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)相對(duì)隔離觀察14天，避免到處走動(dòng)，避免廣泛接觸。
1.3.2結(jié)束 2019-nCoV感染隔離病區(qū)工作時(shí)，如咽拭子檢查及血常規(guī)檢查有異常者;或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣短等癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)立即隔離，并進(jìn)行相關(guān)檢查。
2.發(fā)熱及疑似孕產(chǎn)婦的接診
2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件要求： 具備發(fā)熱門診和產(chǎn)科處理?xiàng)l件
2.2 接診及分診流程
2.2.1 首先對(duì)發(fā)熱孕產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)診分診，測(cè)量體溫并由專門人員指引到指定發(fā)熱門診就診。
2.2.2 仔細(xì)詢問現(xiàn)病史及疫區(qū)居住、旅行史、疫區(qū)人員及發(fā)熱人員接觸史。
2.2.3 排查產(chǎn)科情況:發(fā)熱門診請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診并進(jìn)行產(chǎn)科檢查、超聲檢查,超過(guò)28周可行胎心監(jiān)護(hù)、必要時(shí)進(jìn)行超聲血流頻譜測(cè)定評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危。
2.2.4 發(fā)現(xiàn)符合以下情況的疑似病例(孕產(chǎn)婦)應(yīng)立即收治隔離病房,由呼吸科/感染科、產(chǎn)科、ICU(重癥及危重孕產(chǎn)婦)等相關(guān)科室共同管理，同時(shí)上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理部門。 有以下流行病學(xué)史任意一條，符合臨床表現(xiàn)中任意兩條，即可診斷疑似病例。
流行病學(xué)史： ①發(fā)病前14天內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史;②發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;③有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。
臨床表現(xiàn)： ①72 h以內(nèi)的急性發(fā)熱，不伴流感樣癥狀，且未證實(shí)其他病因者;②發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少;③影像學(xué)特征： 早期呈多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變。
2.2.5 發(fā)現(xiàn)的疑似感染孕產(chǎn)婦收治入隔離病房后，單人單間隔離治療，立即上報(bào)醫(yī)院相關(guān)管理部門，院內(nèi)專家會(huì)診，仍考慮疑似病例者，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集呼吸道或血液標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)盡快將疑似病人轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院，進(jìn)一步檢查，包括必要的胸部CT檢查(需告知進(jìn)行胸部 CT 的必要性及進(jìn)行必要的腹部防護(hù))。
2.2.6 疑似病例連續(xù)2次呼吸道病毒核酸檢測(cè)陰性(至少間隔1天)，方可排除。
3.確診2019-nCoV感染孕產(chǎn)婦的治療
3.1 根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場(chǎng)所
3.1.1 確診的普通型感染孕產(chǎn)婦應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，確診病例可收治在同一病室。 由呼吸科、感染科、產(chǎn)科等相關(guān)科室共同管理。
3.1.2 重癥或危重癥孕產(chǎn)婦立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房或轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)(由呼吸科/感染科、產(chǎn)科、ICU等相關(guān)科室共同管理)。
重癥病例： 符合如下標(biāo)準(zhǔn)之一： ①呼吸頻率增快(≥30 次/分)，呼吸困難，口唇紫紺;②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%;③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa);④肺部影像學(xué)顯示多葉病變或 48 小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%;⑤伴有其他嚴(yán)重的合并癥。
危重癥病例： 符合如下標(biāo)準(zhǔn)之一： ①呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣;②出現(xiàn)休克;③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。
3.2 治療場(chǎng)地及人員要求
3.2.1 病房、產(chǎn)房、新生兒科、手術(shù)室等需具備負(fù)壓隔離條件，加強(qiáng)消毒隔離措施，以上各處所均需準(zhǔn)備隔離防護(hù)用品。 建議發(fā)熱隔離病房配有隔離分娩間、助產(chǎn)設(shè)備及器械，專用手術(shù)間、手術(shù)器械。
3.2.2 組建多學(xué)科治療小組，包括產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)生、感染科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生、ICU醫(yī)生以及麻醉科醫(yī)生等，負(fù)責(zé)定點(diǎn)單位所有新型冠狀病毒感染的孕產(chǎn)婦救治。
3.3 治療措施
3.3.1 一般治療： 適當(dāng)休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)癥支持等;
3.3.2 普通型： 抗病毒治療(建議使用FDA妊娠安全等級(jí)B類或C類藥物，避免D類藥物使用);中醫(yī)藥治療(中醫(yī)科專家會(huì)診決定);如已足月，盡快終止妊娠;
3.3.3 重癥： 如孕周<28周，以感染科/呼吸科治療為主，經(jīng)積極治療得以控制，繼續(xù)妊娠;如病情快速進(jìn)展，需及時(shí)終止妊娠;
3.3.4 早孕期感染患者： 規(guī)范治療同時(shí)，向患者及家屬告知病毒感染對(duì)患者、胎兒的影響，治療及藥物應(yīng)用可能帶來(lái)的潛在致畸風(fēng)險(xiǎn)。 疾病治愈后需加強(qiáng)遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷，必要時(shí)終止妊娠。
3.3.5 適時(shí)終止妊娠： 妊娠合并病毒性肺炎病情發(fā)展迅速,建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療,如需終止妊娠時(shí)，需產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室、呼吸科、感染科、ICU、新生兒科、院感、醫(yī)務(wù)處共同參與會(huì)診,終止妊娠的時(shí)機(jī)、方式應(yīng)根據(jù)母親情況及妊娠孕周、胎兒情況進(jìn)行綜合分析，具體分娩方式由產(chǎn)科副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生綜合評(píng)估。 在使用探索性治療方案時(shí)，需按個(gè)體利弊分析，基于母親潛在的獲益和胎兒的安全性，需咨詢產(chǎn)科專家和倫理委員會(huì)。 ①陰道分娩指征： 普通感染型病例，宮頸條件好，無(wú)陰道試產(chǎn)禁忌，心肺功能可以耐受陰道分娩者;②剖宮產(chǎn)終止妊娠指征:1)胎兒窘迫;2)臨產(chǎn)但短時(shí)間不能完成分娩;3)病情控制不理想,呼吸困難 (呼吸頻率增快≥30次/分),氧飽和度<93%;4)CT提示大面積病毒性肺炎或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%;5)重癥及危重癥患者經(jīng)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn)者;6)其他需剖宮產(chǎn)終止妊娠的產(chǎn)科情況及內(nèi)外科情況;
3.4 分娩后管理
產(chǎn)后隔離治療，產(chǎn)科、內(nèi)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療，以呼吸科/感染科、ICU(重癥及危重癥)等科室治療為主導(dǎo)。
4.關(guān)于新生兒防護(hù)
新型冠狀病毒是否可以通過(guò)胎盤垂直傳播仍不清楚，且受母親病情影響，胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)增加，新生兒為高危兒，出生后隔離治療至少14 d ，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，產(chǎn)婦痊愈前不建議母乳喂養(yǎng)。
5.疑似及確診孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診
5.1 轉(zhuǎn)診指征 非定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)、或者定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)不具備高危孕產(chǎn)婦及早產(chǎn)新生兒搶救能力，或患者病情不穩(wěn)定、重癥或危重癥患者，接診定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)無(wú) ICU 及多學(xué)科會(huì)診條件。
5.2 轉(zhuǎn)診流程及必備條件
5.2.1 按照國(guó)家衛(wèi)健委“新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案(試行)”進(jìn)行
5.2.2 由轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科負(fù)責(zé)人評(píng)估病情確定需要轉(zhuǎn)診。
5.2.3 疑似病例和確診病例都應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院集中救治，由轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科或相關(guān)負(fù)責(zé)人與上級(jí)醫(yī)院或擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科或相關(guān)負(fù)責(zé)人員進(jìn)行溝通，協(xié)調(diào)接診事宜并書面病情介紹。 轉(zhuǎn)診前告知患者及家屬可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。
6.解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)
體溫恢復(fù)正常 3 天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少1天)，可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至普通病房治療。
隨著疫情防控及診治進(jìn)展，需要進(jìn)一步完善更新
(2020年1月28日)
參考文獻(xiàn)
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